Истерические симптомы имеют смысл.

«Исследование истерии» - основополагающая психоаналитическая работа, в которой Фрейд и Брейер представляют свои достижения в лечении истерических симптомов и свои первые гипотезы.

В конце 19 в. истерия была очень распространенным расстройством и все задавались вопросом, какое происхождение она имеет: органическое или психическое.

Истерическая конверсия стала на тот момент вызовом медицинской науке, так как ее симптомы нельзя было связать ни с какими локализуемыми анатомическими повреждениями, к тому же они появлялись и исчезали совершенно неожиданно. Как, правило, симптомы истерии казались врачам нарочитыми и демонстративными. Среди больных преимущественно были женщины. Традиционное лечение не приносило результаты. Признаки болезни часто рецидивировали. Врачи отказывались от таких пациенток, рассматривая их, как сумасшедших или симулянток.

В 1882 г Фрейд, воодушевленный успехом своего венского коллеги Брейра, заинтересовался применением внушения и гипноза при лечении больных, страдающих симптомами, которые относили к истерии.

В «Исследовании истерии» - оба исследователя в деталях описывают лечение пяти пациенток, затем, каждый из них посвящает теоретическую главу своим гипотезам.

Фрейд пишет главу «Психотерапия истерии», в которой закладывает клинические и теоретические основы новой дисциплины – психоанализа, восходящего к катартическому методу/

Открытый Брейером « катартический метод», использовавшийся в 1880-1895 гг., стал формой психотерапии, позволявшей больному воскресить в памяти травматические события, происходившие в момент появления первых истерических симптомов. Брейер заметил, что эти симптомы исчезали по мере того, как пациентке удавалось воскресить воспоминание и заново глубоко пережить чувства, первоначально связанные с этими событиями.

Фрейд рассказывает, что поначалу он, как и Брейер, прибегал к гипнозу и внушению, чтобы помочь больной вызвать эти патогенные воспоминания. Затем. Он радикально изменил технику: Фрейд заметил, что если попросить пациента говорить обо всем, что приходит в голову, - так называемый метод свободных ассоциаций – спонтанное течение мысли, позволяло не только добраться до патогенных воспоминаний, ранее вытесненных, но проследить и преодолеть сопротивления, препятствующие пациенту обнаружить эти воспоминания.

Этот новый технический подход повлек за собой все более и более ясное понимание той роли, которую играют сопротивление, перенос, символика речи, а также психическая проработка.

Эти элементы свойственны любому психоаналитическому лечению.

Можно ли сказать, что эти гипотезы, представленные в 1895 г устарели на сегодняшний день?

Тем, кто выдвигает подобное предположение, можно сказать о психоанализе то же, что и о других великих открытиях: в конце 19 в. Одновременно с психоанализом появилось множество изобретений, в дальнейшем они были усовершенствованы, но на данный момент никакое новое революционное открытие не смогло их заменить.

Письма, которые Фрейд написал своему другу Вильгельму Флиссу за 17 лет ( с 1887 по 1904), представляют собой драгоценный источник информации, позволяя наблюдать эволюцию его мысли и процесс самоанализа.

В 1950 г. Мария Бонапарт совместно с Анной Фрейд и Эрнестом Крисом опубликовали под заглавием «Рождение психоанализа» тщательно отобранные отрывки из 168 писем, а также до того неопубликованную рукопись « Проект научной психологии».

Чтение « Проекта научной психологии» позволяет нам подробно ознакомиться со строгим научным подходом, руководствуясь которым Фрейд строит обобщающие гипотезы на основании данных нейропсихологических и психологических наблюдений.

Впоследствии такая же научная установка обнаруживается в его работе « Метапсихология», но с одним отличием. Фрейд окончательно отказывается от мысли обосновать психоанализ при помощи нейропсихологии, и именно это смелое решение позволяет ему, как отметил Грин, создать собственное поле психоанализа.

Фрейд так и не воплотил в жизнь намерение написать работу, полностью посвященную психоаналитическому методу, чтобы ответить на все более частые просьбы заинтересованных лиц, которые не могли отправиться в Вену и получить объяснения из первых рук, от него лично.

Основные его практические идеи можно найти в серии коротких статей, публиковавшихся с 1904 по 1919 гг.

В этих статьях Фрейд простым языком в свободном порядке в форме практических рекомендаций представляет свой обширный клинический опыт. Он объясняет основные элементы своего психоаналитического метода, который сейчас используют аналитики.

К 1903 г . Фрейд уже установил основные правила проведения психоаналитического лечения, объединив последовательно в рамках сложившегося сеттинга кушетку/кресло, высокую частоту и ритм сеансов и сам процесс анализа. С тех пор техника существенно развивалась и возможности терапевтического воздействия простерлись за пределы только невроза, включив и психоз и покрывая равно все возрастные категории, начиная с психоанализа детей и заканчивая людьми старшего возраста.

Несмотря на новейшие открытия нейропсихологии и психофармакологии, мы вынуждены констатировать, что никакие новаторские достижения не смогли заменить психоанализ в его сфере применения.

Если бы это было не так, то конечно, психоаналитики первыми заметили бы их и воспользовались ими, чтобы получить наилучшие терапевтические результаты.

Когда современный читатель обращается к работам Фрейда, посвященным психоаналитической технике (1904-1919), он с удивлением обнаруживает, какое огромное количество вопросов, поставленных Фрейдом, и в наши дни остаются без ответа.

Что касается показаний к использованию психоанализа, Фрейд заявлял, что последний предназначен в особенности для лечения психоневрозов. По его словам: « Этих больных невозможно вылечить применением медикаментов, но только при помощи личности врача, в той мере, в какой личность врача может оказать влияние» (1905).

Есть некоторые требования к пациенту, « определенная степень природных умственных способностей, нравственное развитие» ( 1904)

Можем ли мы, например, сегодня обойтись без психоанализа, учитывая новейшие терапевтические достижения? Можем ли мы предоставить более убедительные, чем раньше, научные « доказательства» эффективности психоанализа?

Дают ли другие психотерапевтические методы, которые считаются более быстрыми и менее дорогостоящими, похожие долгосрочные результаты?

Все эти вопросы уже были поставлены Фрейдом, который надеялся получить удовлетворительные ответы в не столь отдаленном будущем.

Термин «психоанализ» имеет три значения:

1) теория личности и психопатологии,

2) метод терапии личностных расстройств,

3) метод изучения неосознанных мыслей и чувств индивидуума.

Это соединение теории с терапией и с оценкой личности пронизывает все аспекты представлений Фрейда о человеческом поведении.

Люди, согласно психоаналитической теории, являются сложными энергетическими системами. Сообразуясь с достижениями физики и физиологии 19 в., Фрейд считал, что поведение человека активируется единой энергией, согласно закону сохранения энергии ( то есть она может переходить из одного состояния в другое, но количество ее остается тем же самым). Фрейд взял этот общий принцип природы, перевел его на язык психологических терминов и заключил, что источником психической энергеии является нейрофизиологическое состояние возбуждения. Далее, он постулировал: у каждого человека имеется определенное ограниченное количество энергии, питающее психическую активность; цель любой формы поведения индивидуума состоит в уменьшении напряжения, вызываемого для него неприятным скоплением этой энергии. Например, если значительная часть вашей энергии расходуется на постижение смысла того, того что написано на этой странице, то ее не хватит на другие виды психической активности – на то, чтобы помечтать или посмотреть телевизионную передачу. Аналогично, причиной , заставляющей вас читать эти строки, может служить стремление ослабить напряжение, вызванное необходимостью сдавать экзамен на следующей неделе.

Таким образом, согласно теории Фрейда, мотивация человека полностью основана

на энергии возбуждения, производимого телесными потребностями. По его убеждению, основное количество психической энергии, вырабатываемой организмом, направляется на умственную деятельность, которая позволяет снижать уровень возбуждения, вызванного потребностью. Фрейд утверждал, что любая активность человека ( мышление, восприятие, память и воображение) определяется инстинктами. Влияние последних на поведение может быть как прямым, так и непрямым замаскированным. Люди ведут себя так или иначе потому, что их побуждает бессознательное напряжение – их действия служат цели уменьшения этого напряжения. Инстинкты как таковые являются «конечной причиной любой активности».

Согласно Фрейду, конфликт, вызываемый неосозноваемыми, неприемлимыми импульсами либидо и агрессивными импульсами, составляет внутреннюю сторону жизни индивидуума. Фрейд утверждал, что подобный конфликт впервые возникает в детстве и продолжается в зрелости, когда его влияние на наблюдаемое поведение выражается в развитии болезненных симптомов.

В 1976 г Силверманом был создан лабораторный метод для проверки психоаналитических предсказаний в отношении неосознанного конфликта и его роли в манифестации и патологии. Свой метод он назвал подпороговой психодинамической активацией.

Метод подпороговой психодинамической активации требует применения тахистоскопа ( прибора, с помощью которого осуществляется экспозиция на экран знакового или образного материала в течение долей секунды, что гарантирует невозможность его сознательного восприятия) . В целом, экспериментальная процедура включает предъявление стимулов или усиливающих конфликт, или ослабляющих его. Экспериментатор регистрирует появление предсказанных поведенческих реакций. Ожидается, что в первом случае стимулы, предъявляемые на подпороговом уровне, вызовут неосознанный конфликт, и таким образом, усилят патологические реакции или иным образом помешают адаптивному поведению. Во втором случае предполагается, что предъявленные на бессознательном уровне стимулы смягчат неосознанный конфликт, вследствии чего патологические проявления уменьшатся или поведение станет более адаптивным.

Например, подпороговый стимул « Мамочка и я – одно целое» может действовать успокаивающе на тех субъектов, которых подпороговый стимул « я теряю мамочку» заставит расстроиться.

Силверман и его коллеги провели большое количество исследований, имеющих целью продемонстрировать, что подпороговое предъявление стимулов, усиливающих конфликт, в значительной степени влияет на уровень проявления патологии. В первом исследовании изучалось влияние на заикание конфликта между оральными агрессивными и анальными желаниями. Данный конфликт психоаналитическая теория соотносит именно с упомянутым расстройством. В качестве стимулов предъявлялось изображение нападающего льва с оскаленной пастью ( оральное агрессивное состояние)и собаки в процессе дефекации ( анальное состояние). Заикание оценивалось путем пересказа испытуемыми с этим речевым нарушением двух коротких отрывков сразу после их прочтения, а также составления рассказов по двум картам из « Теста тематической апперцепции». Как и ожидалось, испытуемые продемонстрировали значительное усиление заикания в процессе пересказа как в ответ на орально-агрессивный стимул, так и в ответ на анальный стимул, по сравнению с контрольной ситуацией. Однако при выполнении заданий «Теста тематической апперцепции2 расстройства речи не наблюдалось.

Силверман также использовал метод подпороговой психодинамической активации для оценки кардинального положения фрейдовской теории депрессии – а именно, что данный симптом предполагает направленность на себя неосознанных агрессивных желаний. Результаты многих исследований ( проведенных на пациентах, склонных к депрессии) показали, что подпороговое предъявление материала, содержание которого предназначено для усиления агрессивных желаний ( например, фраза « Людоед пожирает человеска» или изображение человека, закалывающего другого острым оружием) , ведет к углублению депрессивных состояний. В то же время, усиление депрессивной симптоматики ( определяющее методом самооценки по шкалам настроения) не было выявлено после подпорогового предъявления нейтрального стимула ( изображение летящей птицы)

Другая процедура подсознательной психодинамической активации применялась для проверки психоаналитической гипотезы о значении эдипова комплекса в конкурирующем поведении. Показателен эксперимент, проведенный силверманом и его коллегами ( 1978 г.)

Сначала мужчины – студенты колледжа состязались в метании дротиков. Затем, после соревнования им предъявили один из трех различных подпороговых стимулов: «Отец, который бьет своего сына , не прав», « Отец, который бьет своего сына, прав» и « Люди прогуливаются пешком». Первый стимул был предназначен для усиления эдипова конфликта, второй – этот конфликт смягчал, а третий был нейтральным. Вслед за процедурой подпороговой активации испытуемые снова метали дротики. Как и предсказывает психоаналитическая теория, испытуемые, которым был предъявлен стимул « Отец, который бьет своего сына, не прав», показали значимо более низкие результаты, чем получившие нейтральный стимул. Испытуемые, которым был предъявлен стимул « Отец, который бьет своего сына, прав» показали значимо более высокие результаты в метании дротиков, по сравнению с получившими нейтральный стимул.

Другие исследования с использованием метода подпороговой психодинамической активацией подтвердили следующие психоаналитические гипотезы:

о связи шизофрении с орально-рецептивными конфликтами ( Силверман 1982 г.)

о связи чувства сексуальной вины с неразрешенным комплексом Электры у женщин ( Гейслер 1986 г.)

о связи мужской гомосексуальности с неразрешенным эдиповым комплексом ( Силверман, Фишел 1981 г.)

Таким образом, метод подпороговой психодинамической активации оказался способным продемонстрировать ряд психологических явлений, связанных с психоаналитическими теориями о влиянии неосознанных конфликтов на поведение. Тем не менее, тщательная проверка некоторых моментов этого исследования вскрывает также и проблемы. Критики указывают на то, что попытки воспроизвести влияние подпороговой психодинамической активации постоянно завершались неудачей: никакого влияния вообще не было обнаружено. Например, экспериментаторы ни разу не получили повторения результатов Силвермана в эксперименте с метанием дротиков. Кроме того, влияние психодинамической активации, похоже, проявляются на подпороговом уровне. Другими словами, если связанные с конфликтом стимулы воспринимаются осознанно, они не могут усиливать психопатологические прявления. Силверман замечает : «Усиление психопатологических проявлений, вызываемое нашим экспериментом, длится недолго, а затем выраженность патологии возвращается на исходный уровень. Если вдуматься, то становится понятным, что данный метод влияет на людей не больше, чем многие события повседневной жизни, с которыми они сталкиваются постоянно.»

« Невроз и психоз» (1924)

В этой короткой статье Фрейд интегрирует недавно предложенные им понятия Я6 Оно и Сверх-Я в свою концепцию невроза и психоза.

По мнению Фрейда, при неврозе «Я остается верным своему отношению к внешнему миру и пытается заставить Оно замолчать», в то время как при психозе «Я позволяет властвовать над собой и оторвать себя от реальности».

Исследуя происходящее при неврозе переноса, Фрейд полагает, что Я вступает в конфликт с Оно, потому что Я отклоняет нежелательный, связанный с влечением импульс и защищается от него, вытесняя его в бессознательное; но вытесненное восстает и вновь появляется в форме симптома, замещающей репрезентации, которая представляет вытесненное. Таким образом – симптом – результат компромисса.

При психозе, по мнению Фрейда, наоборот, нарушены отношения между Я и восприятием внешнего мира. Например, при остром галлюцинаторном психозе не только внешняя реальность не воспринимается больше, но и внутренний мир, наполненный прежними, хранящимися в памяти восприятиями, теряет всякое значение.

В результате: « Я само властно создает себе новый внешний и внутренний мир, причем два факта не вызывают никакого сомнения: что этот новый мир построен согласно желаниям Оно и что причиной разрыва с внешним миром является реальность, которая решительно отказалась исполнять желание и стала вследствие этого невыносимой»

По мнению Фрейда, причина, вызывающая как невроз6 так и психоз – это всегда фрустрация, т.е. «невыполнение одного из неустранимых инфантильных желаний». Фрустрация всегда приходит извне, даже если речь идет о Сверх-Я, ведь оно, в конечном счете, представляет требования внешней реальности.

Исходя из этих уточнений, Фрейд выделяет новую психопатологическую категорию, связанную с конфликтом между Я и сверх-Я – нарциссические психоневрозы, прототипом которого является меланхолия ( депрессия).

Отныне он располагает нарциссические психоневрозы на полпути между неврозами переноса и психозами. Если неврозы и психозы рождаются из конфликтов между Я и инстанциями, которые пытаются взять над ним верх –Сверх –Я и Оно – нужно поинтересоваться, какими же способами Я удается ускользнуть от них , не заболев.

Конечно, исход зависит от того или иного экономического фактора, т.е. от наличия энергетических ресурсов. Но Фрейд идет дальше и постулирует, что Я может избежать краха, « деформируясь, соглашаясь заплатить своим единством, в случае необходимости даже раскалываясь или распадаясь на куски» Он добавляет, что , следовательно, ри котором безумие людей следует рассматривать с той же точки зрения, что и сексуальные перверсии. Каков же этот механизм, аналогичный вытеснению, при котором Я отрывается от внешнего мира? « Как и при вытеснении он должен состоять в отзыве катексиса, который Я ранее размещало снаружи».

Так как в основу теории Фрейда о природе человека легли его клинические наблюдения над больными неврозами, имеет смысл рассмотреть терапевтические методы психоанализа. Сегодня немало психоаналитиков проводят терапию точно в соответствии с теоретическими взглядами Фрейда и его методами лечения. Кроме того, многие специалисты в области психического здоровья придерживаются четкой психоаналитической ориентации в сфере своей профессиональной деятельности. Чтобы понять, что же в действительности делает терапевт фрейдовской ориентации, обратимся к следующему клиническому случаю.

Александр, 18 лет, направлен к психоаналитику своим семейным врачом. В течение последнего года у него появилось множество болезненных симптомов, таких как головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, пробуждения среди ночи с ощущением сильнейшей тревоги. Все это происходит на фоне постоянного, периодически переполняющего его страха смерти. Александр думает, что у него опухоль головного мозга и он умрет. Но, несмотря на большое количество клинических исследований, у него не обнаружено физических данных для подобных симптомов. Врач в конце концов заключил, что « эти симптомы у Александра, вероятно, обусловлены психологическими причинами».

Александр появился в приемной психоаналитика в сопровождении родителей. Он описывает свои проблемы и характеризует отношения с родителями как « благоприятные», хотя чувствует, что его отец « иногда бывает слишком строг». Он не разрешает Александру не ночевать дома, требует от него возвращения в 11 вечера по выходным и успешно разорвал его отношения с девушкой, потому что Александр « слишком далеко зашел». Но Александр не показывает, что возмущен этим; он описывает события в неэмоциональной, деловой манере.

С точки зрения терапевта психодинамической ориентации, причины, проблемы Александра кроются в его детстве; заболевание вызвано бессознательными факторами. В совокупности эти факторы не дают Александру использовать собственные ресурсы для изменения своих чувств и поведения. Однако, доктор Н. ( так мы назовем нашего терапевта) убежден, что благодаря психоанализу Александр сможет прийти к пониманию причин испытываемого им сильно страха смерти и других симптомов и это даст ему возможность преодолеть болезнь. Основная задача д-ра Н. заключается в том, чтобы пациент столкнулся со своими проблемами лицом к лицу, начал их контролировать, а затем, руководить собственной жизнью при более глубоком осознании своих истинных мотивов ( то есть чтобы он усилил свое Эго). Фрейд верил, что психоанализ – непревзойденное средство для достижения конструктивных личностных изменений.

Д-р Н. назначил Александру почти ежедневные сеансы терапии в течение нескольких лет. Успешный анализ требует много времени, усилий ( обычно болезненных) и денег. В системе Фрейда путь пациента к изменениям очень долог, следовательно, и курс терапии растягивается на длительный срок.

Тем не менее, Фрейд был убежден в том, что пациенты, особенно сообразительные и достаточно образованные, могут извлечь существенную пользу из внезапных прозрений, которые они испытывают благодаря психоанализу.

Поощрения пациентов к использованию новых для них интеллектуальных озарений в повседневной жизни называется эмоциональным переучиванием. Каждый терапевтический метод по-своему позволяет помочь пациентам достичь более глубокого осознания причин своего поведения. Однако, только одного инсайта, столь необходимого в психоаналитической терапии, явно недостаточно для изменения поведения. Побуждаемые аналитиком, пациенты должны со временем применить новое понимание себя в повседневной жизни; они должны научиться думать, воспринимать, чувствовать и вести себя по-другому. Иначе, психоанализ будет ничем иным, как просто эмоционально источающим упражнением, очень продолжительным и дорогостоящим.

Эмоциональное переучивание в основном осуществляется на завершающих этапах терапии, поскольку сначала необходимо достичь требуемого осознания.

Итак, доктор Н. , приведя Александра к более глубокому пониманию причин страха смерти и сопутствующих симптомов, должен помочь ему проанализировать конкретные пути перестройки собственных чувств и поведения. Основываясь на новом понимании себя, Александр попытается избавиться от своей детской « пристыженности», начать относиться к своему отцу, исходя из реалий сегодняшнего дня, функционировать более независимо от родителей и строить более зрелые любовные отношения. Со временем, Александр сможет довести до конца все то, что было намечено при поддержке д-ра Н. В значимой степени эмоциональное переучивание произойдет благодаря терапевтическим дискуссиям об актуальной жизненной ситуации Александра в свете его нового понимания прошлого опыта. Когда он добьется значительного прогресса в этих новых сферах своей личности, терапия закончится по взаимному соглашению.

Психоаналитическая терапия может быть чрезвычайно затяжным процессом, зачастуя требуя не менее часа в день от трех до пяти раз в неделю и продолжаться от года до пяти лет и дольше! Поэтому данная форма терапии стоит довольно дорого, и часто ее объем ограничивается доходом клиента. Тем не менее, основная цель анализа – ни много ни мало – достижение коренных изменений в структуре личности индивидуума. Его задачи – повышения уровня осознания, интеграции личности, социальная эффективность и психологическая зрелость. Очевидно, что такие цели не достигаются быстро.

Концепции психоанализа имеют очень много приложений в повседневной жизни. Одно из наиболее значительных – психоаналитическая терапия – спользует достаточно хорошо апробированные методы: метод свободных ассоциаций, интерпретация сопротивления и анализ переноса. Все они нацелены на изучении бессознательного, что обеспечивает возможность более глубоко понимания пациентом своей личности. Эти новые знания о себе затем переносятся в повседневную жизнь с помощью метода эмоционального переучивания. Изменения в практике психоанализа привели к появлению психоаналитической терапии.